+7 (499) 653-60-72 Доб. 817Москва и область +7 (800) 500-27-29 Доб. 419Федеральный номер

Образец заявления о выписке из медицинской карты

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Наше учреждение здравоохранения предоставляет выписку из медицинских документов по месту требования по заявлению гражданина, направленного на наш сайт. В течение 5-ти дней со дня обращения гражданина, согласно Перечню административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлениям граждан, утвержденному Указом Президента Республики Беларусь от 26 апреля г. Заявление отправлять на электронную почту поликлиники Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. После получения по электронной почте на электронный почтовый ящик заявителя уведомления о готовности запрашиваемого документа заявитель может обратиться в у указанное в уведомление место, где ему будет выдана выписка по предъявлению документа, удостоверяющего личность.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Выписка также может быть предоставлена по заявлению гражданина, направленному на электронный адрес : info 10gp.

Где взять образец заявления о выдаче выписки из амбулаторной медицинской карты отца?

Москва, ул. Большая Ордынка, д. Новости Примерная форма заявления о выдаче копии медицинской карты 2. Примерная форма претензии о некачественном оказании платной медицинской услуги 3.

Примерная форма искового заявления к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина 4. Исковое заявление о возмещении вреда здоровью гражданина, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия 5. Примерная форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью вследствие теракта 6. Договор на оказание платных медицинских услуг 7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи 8.

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

Стоимость данной медицинской услуги в размере [сумма цифрами и прописью] руб. Указанное обстоятельство подтверждается справкой [наименование медицинской организации] от [число, месяц, год] N [вписать нужное] об оказании медицинской услуги [указать вид медицинской услуги] и выпиской из медицинской карты амбулаторного больного вашей организации от [число, месяц, год].

Состояние моего здоровья не улучшилось и после [значение] дней приема [указать название лекарственных препаратов]. Таким образом, именно в результате некачественного проведения работником вашей медицинской организации [например, обследования, процедуры, операции и т. Согласно ст. Однако ваша медицинская организация оказала мне медицинскую услугу некачественно, вследствие чего моему здоровью был причинен вред.

Добровольно выплатить мне денежную сумму в размере [цифрами и прописью] руб. Добровольно выплатить компенсацию за причиненный моральный вред в сумме [цифрами и прописью] руб. Денежную сумму [цифрами и прописью] руб.

Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение [значение] дней с момента отправки данной претензии. В случае полного или частичного отказа в удовлетворении претензии в указанный срок я буду вынужден [вписать нужное] обратиться с иском в суд. Копия договора от [число, месяц, год] N [вписать нужное] на оказание платной медицинской услуги [вписать нужное]. Копия кассового чека от [число, месяц, год].

Копия справки от [число, месяц, год] об оказании медицинской услуги [вписать нужное]. Выписка из карты амбулаторного больного от [число, месяц, год]. Копия справки от [число, месяц, год]. Неквалифицированные действия медицинских работников Ответчика стали причиной резкого ухудшения моего здоровья, повлекли за собой ряд заболеваний - [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью].

Также из-за болезни на протяжении длительного времени я испытывал нравственные и физические страдания - [подробно описать свое состояние]. В период реабилитации, длившийся [срок], я понес расходы, вызванные повреждением здоровья - [на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, проведение экспертиз] в размере [значение] рублей. Также в период восстановления здоровья мною был утрачен заработок доход в размере [значение] рублей, исходя из того, что среднемесячный заработок доход до повреждения здоровья составлял [значение] рублей.

Наличие причинной связи между действиями врачей и ухудшением здоровья подтверждается [указать доказательства, подтверждающие допущенные врачебные ошибки, например, заключение независимого специалиста, экспертиза страховой компании и др.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, , , , Гражданского кодекса РФ, ст. N I "О защите прав потребителей", прошу: 1. Взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [значение] рублей, из них [значение] рублей, неполученный заработок доход и дополнительные расходы, произведенные в результате причинения вреда здоровью, в размере [значение] рублей.

Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья. Приложение: 1. Копия искового заявления. Договор с медицинским учреждением при наличии. Медицинская амбулаторная карта больного. Расходные документы, подтверждающие дополнительные расходы на лечение.

Справка о среднемесячной заработной плате иное подтверждение дохода. Расчет взыскиваемой суммы. Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло в результате административного правонарушения в области безопасности дорожного движения, предусмотренного ст.

Целесообразно иметь в виду, что сведения о причиненных телесных повреждениях получаются по запросу уполномоченного органа в медицинском учреждении, куда доставлялся обращался или где проходил амбулаторное стационарное лечение пострадавший.

Для установления степени тяжести телесных повреждений должностное лицо ГИБДД, осуществляющее проверку обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, выносит определение о назначении судебно-медицинской экспертизы. Расчет прилагается. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются. Ответчик в соответствии со ст. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. Приложения: 1. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время если имеется или о том, что истец не работает состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т. C [число, месяц, год] по [число, месяц, год] мне оказана медицинская помощь [указать способ лечения, например хирургическое вмешательство].

Стоимость услуг по оказанию медицинской помощи составила [сумма цифрами и прописью] рублей, что подтверждается документами [указать].

На моем иждивении находится ребенок дети [имя, дата его их рождения]. Средний заработок в период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] составлял [сумма цифрами и прописью].

Учитывая то, что по не зависящим от меня обстоятельствам у меня отсутствовала возможность трудиться, я и моя семья лишены суммы ежемесячного денежного вознаграждения по основному месту моей работы. В соответствии со ст. N ФЗ, государство осуществляет компенсационные выплаты физическим и юридическим лицам, которым был причинен ущерб в результате террористического акта.

Конкретный порядок выплат определяется постановлением Правительства РФ от N "О порядке выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий".

Выплаченная компенсация покрыла лишь часть расходов на лечение моего физического здоровья, оставшиеся расходы, в том числе и связанные с содержанием моей семьи, на общую сумму [значение] пришлось погашать за счет денежных средств, взятых в долг. Кроме того, помимо физического ущерба, мне причинен моральный вред морально-психологическое потрясение , нарушены мои личные неимущественные права, причинены нравственные и физические страдания, которые выразились в посягательстве на жизнь, здоровье, достоинство личности, нарушении права свободного передвижения, в результате чего необходимы особые условия для длительного приспособления к обычной мирной жизни.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а их признание, соблюдение и защита - обязанностью государства; права и свободы человека и гражданина в Российской Федерации признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, они определяют смысл, содержание и применение законов и обеспечиваются правосудием ст.

Права потерпевших от преступлений охраняются законом. Более того, государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба ст. Моральный вреда я оцениваю в [сумма цифрами и прописью] руб. Денежная компенсация будет способствовать восстановлению понесенных убытков, возникновению чувства восстановленной справедливости, позволит смягчить тяжесть причиненного вреда и нравственных страданий.

На основании изложенного и, руководствуясь ст. N ФЗ, другие нормативные акты], прошу: 1. Взыскать с [наименование ответчика] в мою пользу в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [сумма цифрами и прописью] рублей - неполученный заработок доход и [сумма цифрами и прописью] рублей - дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья. Взыскать с Ответчика [сумма цифрами и прописью] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.

Медицинская амбулаторная карта больного - в [количество] экземплярах. Документы, подтверждающие расходы на лечение - в [количество] экземплярах. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время - в [количество] экземплярах. Документы, подтверждающие дополнительные расходы - в [количество] экземплярах. Договор на оказание платных медицинских услуг г. Предмет договора 1. Исполнитель с учетом положений настоящего договора обязуется оказать Пациенту в соответствии с медицинскими показаниями платные медицинские услуги, а также платные немедицинские услуги: 1.

Подписание настоящего договора Пациентом свидетельствует о его добровольном согласии на медицинское вмешательство и предоставление медицинских услуг. Права и обязанности Сторон 2. Исполнитель обязуется: 2. Исполнитель имеет право: 2. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему договору до предоставления необходимой информации; 2.

Однако, если оплата услуг Пациентом осуществляется по программе добровольного медицинского страхования ДМС , Исполнитель вправе предоставлять в страховую компанию такие фото- и видеоматериалы в качестве доказательства факта оказания Пациенту медицинской услуги; 2.

При этом прием Пациента будет произведен в этот день только при наличии у Исполнителя такой возможности и в то время, которое сможет выделить для этого специалист Исполнителя; 2. Пациент обязуется: 2. Нарушение указанной обязанности Пациентом является исключительно его риском; 2.

Пациент имеет право в соответствии со ст. Пациент вправе в любое время отказаться от исполнения настоящего договора, оплатив Исполнителю услуги, оказанные до получения извещения о расторжении настоящего договора, и возместив Исполнителю расходы, произведенные им до этого момента в целях исполнения настоящего договора.

Стороны обязуются согласовывать все непредвиденные случаи, возникающие в процессе оказания медицинских и немедицинских услуг. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты 3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения стоимость услуг может быть изменена Исполнителем с согласия Пациента с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение.

В случае оказания медицинских услуг по программе ДМС Пациент оплачивает фактически оказанные ему медицинские услуги, не входящие в предусмотренную программу ДМС, самостоятельно в соответствии с условиями настоящего договора. После оплаты Пациенту выдается контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности, подтверждающий произведенную оплату оказанных ему медицинских или иных услуг.

По требованию Пациента, оплатившего услуги, Исполнитель обязан выдать ему справку об оплате медицинских услуг установленной формы для представления в налоговые органы РФ. Порядок изменения и расторжения договора Все изменения и дополнения к настоящему договору, требующие взаимного согласия Сторон, будут действительны только в случае, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон либо ими лично. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг 5.

Образец Заявления о выдаче медкарты

Москва, ул. Большая Ордынка, д. Новости Примерная форма заявления о выдаче копии медицинской карты 2.

Правила выдачи медицинской документации

Бесплатные консультации 4, 11, 18, 25 сентября. Последний вагон из цента, выход из стеклянных дверей налево, по переходу выход на право, далее идти прямо до пересечения с улицей Ленинская слобода. По этой улице идти прямо , проходя БЦ Омега-плаза чтобы он оставался по левой стороне , идти до пересечения с ул. Повернуть направо и через метров вы будете у дома 16, корп. Условия, с которыми клиент соглашается, отправляя электронный адрес через форму подписки. Москва, Автозаводская улица, д.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Подсказка № 14. Исковое заявление для выписки из неприватизированной квартиры

Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования выдаче дубликата полиса или. Количество копий ТК РФ не ограничивает. Заявление о выдаче выписки из медицинской карты. Образец заполнения заявления на лицензию медицинской деятельности.

Главное, в шапке правильно укажите наименование и адрес лечебного учреждения можете указать Ф.

Такой документ, как выписка из амбулаторной карты, предоставляется пациенту любой клиникой по месту жительства, в том числе частной, если он за ней закреплен, когда пациент направляется на стационарное лечение, либо стационарным отделением. Разбираемся, на какие моменты стоит обратить внимание в этом вопросе. Оформление выписки из амбулаторной карты предполагается даже после смерти пациента.

Выписка из амбулаторной карты: особенности, форма, образец

Архангельск, ул. Ильича, дом Информируем Вас о том, что с

Пользователю необходимо заполнить следующие поля о своей проблеме: - пояснения к сложившейся ситуации; - фотоматериалы.

Причины отказа в публикации сообщения или предложения внести коррективы: - игнорирование правил правописания и ненормативная лексика, сообщение написано не на государственном языке Российской Федерации или содержит большое количество орфографических и синтаксических ошибок, написан заглавными буквами, содержит ненормативную лексику, в том числе в завуалированной форме; - отсутствие логической связи между предложениями в обращении, которое не позволяет понять общий смысл описываемого случая; - экстремизм, дискриминация (во всех формах: расовая, этническая, возрастная, половая, религиозная, социальная и т.

Учреждение здравоохранения "Дзержинская центральная районная больница"

Эволюция телекоммуникационной сети Интернет и приложений для мобильных устройств (смартфонов, планшетов, смарт-часов и т. Чаще всего для этих целей используются следующие инструменты: Ни к чему не обязывает петербуржца и бесплатная консультация адвоката онлайн.

Однако в ряде случаев для более развернутого ответа адвокату требуется непосредственное ознакомление с материалами уголовного дела. Случаются ситуации, когда у граждан возникает необходимость в составлении искового заявления, договора или иных правовых документов.

Заявление о выдаче медицинских документов

Мое мнение, что все такие препоны по рассмотрению требований по алиментам, связаны с незаконным нахождением мужа в прокуратуре. Согласно справки ( копию прилагаю) выданной мне в воинской части, куда я обратилась в поисках мужа и получения от него средств (он постоянно заявляет, что не бывает дома так как у него учения на незнакомой местности и наряды), следует, что он дезертир и командованию не известно на каких основаниях он находится в прокуратуре П.

Кроме того, истицей не указаны основания для взыскания с ответчика денежных средств на содержание автомобиля, расчет суммы, подлежащей взысканию.

Также истицей не в полном объеме уплачена госпошлина, без включения в цену иска денежных суммы, которую она просит взыскать с ответчика в качестве расходов на автомобиль.

Копия искового заявления мною приложена, а указанные в приложениях к исковому заявлению: 2.

Заявление в поликлинику (детскую или взрослую) о предоставлении сведений в отдел военного комиссариата. ОБРАЗЕЦ медицинские карты амбулаторного больного; • выписки из медицинских карт стационарного больного <.

10-я городская поликлиника

Вернуться к началу материала Консультации на безоплатной основе Поскольку портал "Правовой простор" создан в содействии с Международным Фондом "Возрождение", мы имеем возможность проводить консультации юриста бесплатно.

Вернуться к началу материала Консультация юристов Украине для военных В нашей организации предоставляется консультация юриста - Украина, поскольку наша сеть расположена по всей стране. Онлайн консультации для переселенцев из Крыма Одно из основных направлений нашей деятельности, это поддержка переселенцев - с востока Украины и из Крыма.

Также есть другой вариант: Если вы выбираете второй способ, вам понадобится бесплатная консультация онлайн юриста, чтобы правильно составить иск.

Да и документы юристу по тем или иным делам нужны. Но в целом, шаг в сторону правового государства, верный. Можно получить очень много нужной и полезной информации. Если вопрос не сложный и не требует тщательного анализа документов, то стоит воспользоваться.

Данный сайт является не официальным, информация представлена в ознакомительных целях. Часто работники банка попросту пользуются незнанием клиентов своих прав, из-за чего возникает множество спорных моментов.

Добавление вопроса на сайт юридической консультации 9111. Помощь юристов и адвокатов онлайн. Ваш бесплатный вопрос юристам онлайн.

Задайте свой вопрос прямо сейчас без регистрации, и получите подробный ответ. Российские законы сложно воспринимаются для граждан без юридического образования.

Комментарии 5
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Рената

    По моему мнению Вы не правы. Давайте обсудим это. Пишите мне в PM.

  2. Василиса

    в Москве жара такая, а у Вас еще как-то хватает сил писать…

  3. Матвей

    Замечательно, это ценное мнение

  4. marworkreme

    Я извиняюсь, но, по-моему, Вы ошибаетесь. Давайте обсудим это. Пишите мне в PM, поговорим.

  5. Казимира

    Я извиняюсь, но, по-моему, Вы допускаете ошибку. Пишите мне в PM.